Modelo de declaración responsable a emitir para los trabajadores por cuenta ajena que continúen prestando servicios en horario nocturno y/o en una Comunidad Autónoma o municipio con limitación de circulación o a la entrada y salida

D/D.ª ________________________________, con DNI ___________________, actuando como representante de la empresa/empleador __________________________ (NIF:_____________).

Datos de contacto de la empresa/empleador:

• Domicilio: _______________________________________
• Teléfono: _______________________________________
• Correo electrónico: _______________________________

Declara responsablemente:

Que D/D.ª ___________________________ con DNI _____________________ es trabajador/a de esta empresa/empleador y continúa prestando servicios para la citada empresa en las siguientes condiciones:

• Centro de trabajo: _______________________________________
• Horario habitual: _______________________________________

Para que conste a los efectos de acreditar ante las autoridades competentes la realidad de sus obligaciones laborales y la necesidad de desplazarse desde su domicilio particular a su centro de trabajo, de conformidad con lo que establecen los artículos 5 y 6 del Real Decreto 926/2020, de 25 de octubre, por el que se declara el estado de alarma para contener la propagación de infecciones causadas por el SARS-CoV-2 y las normas de desarrollo adoptadas por las autoridades delegadas competentes en cada ámbito.

En ________________________, a ____de ____________de 2020.

FDO: ________________________