AL JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA DE.........................................

D./Dª.....................................................,  mayor de edad, de estado civil ........................, de profesión......................,
(indicar si se actúa en nombre de una persona jurídica),
vecino/a de................................., con domicilio a efectos de notificaciones en .............................., calle................................... y nº............ , ante el Juzgado comparezco y, como más procedente sea en Derecho, DIGO:

    Que, por medio del presente escrito, vengo a solicitar la celebración de ACTO DE CONCILIACIÓN con D./Dª.................................(indicar si se trata  de una persona jurídica) , mayor de edad, de estado civil....................... , de profesión........................... , vecino/a de........................ , con domicilio en......................... ,  a fin de alcanzar un acuerdo en el que conste:

    PRIMERO. Que el demandado en conciliación, D/Dª....................................(o hacer constar si se trata de una persona jurídica, en su caso), de profesión............. .........., encargó al que suscribe, que se dedica profesionalmente a la actividad de..... ............................................._., a fecha....... de........................ de.............., la realización de....................................................... ................... (especificar en que consiste el trabajo, entrega de mercancías o prestación de servicios realizada).

    SEGUNDO. Que fue realizado por mi parte el trabajo (especificar en que consiste el trabajo, entrega de mercancías o prestación de servicios realizada) que me había sido encargado, y que, en consecuencia, D/Dª........................., se halla en adeudarme la  factura correspondiente a dicho trabajo, que asciende a la cantidad de............euros.

    TERCERO. Que D/Dª............................ reconoce que mantiene conmigo la deuda de anterior mención y se aviene a hacer efectivo el importe integro la misma.

    Por todo lo cual;

    SUPLICO AL JUZGADO: Que tenga por presentado este escrito, con sus copias, lo admita y acuerde tener por promovido ACTO DE CONCILIACIÓN, se sirva señalar día y hora para la celebración del citado acto, con citación de las partes, y, si D./Dª...................... .......... no comparece ni manifiesta justa causa para no hacerlo, le sean impuestas las costas de este procedimiento de conciliación, haciéndome entrega de certificación del resultado de dicho acto.


   En............., a............. de................... de...............



   Fdo.-.................................
   (El/la Acreedor/a).