Anexo al Reglamento al General de las actuaciones y los procedimientos de gestión e inspección tributaria y de desarrollo de las normas comunes de los procedimientos de aplicación de los tributos, aprobado por Real Decreto 1065/2007.

    Modelo de declaración a que se refieren los apartados 3, 4 y 5 del artículo 44 del Reglamento General de las actuaciones y los procedimientos de gestión e inspección tributaria y de desarrollo de las normas comunes de los procedimientos de aplicación de los tributos

    Don (nombre), con número de identificación fiscal (1) (_), en nombre y representación de (entidad declarante), con número de identificación fiscal (1) (_.) y domicilio en (_) en calidad de (marcar la letra que proceda):

    (a) Entidad Gestora del Mercado de Deuda Pública en Anotaciones.

    (b) Entidad que gestiona el sistema de compensación y liquidación de valores con sede en el extranjero.

    (c) Otras entidades que mantienen valores por cuenta de terceros en entidades de compensación y liquidación de valores domiciliadas en territorio español.

    (d) Agente de pagos designado por el emisor.

    Formula la siguiente declaración, de acuerdo con lo que consta en sus propios registros:

    1. En relación con los apartados 3 y 4 del artículo 44:

    1.1 Identificación de los valores_____________________

    1.2 Fecha de pago de los rendimientos (o de reembolso si son valores emitidos al descuento o segregados) .____________________

    1.3 Importe total de los rendimientos (o importe total a reembolsar, en todo caso, si son valores emitidos al descuento o segregados) ___________..

    1.4 Importe de los rendimientos correspondiente a contribuyentes del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, excepto cupones segregados y principales segregados en cuyo reembolso intervenga una Entidad Gestora .................................

    1.5 Importe de los rendimientos que conforme al apartado 2 del artículo 44 debe abonarse por su importe íntegro (o importe total a reembolsar si son valores emitidos al descuento o segregados).

    2. En relación con el apartado 5 del artículo 44.

    2.1 Identificación de los valores_____________________

    2.2 Fecha de pago de los rendimientos (o de reembolso si son valores emitidos al descuento o segregados) ____________________

    2.3 Importe total de los rendimientos (o importe total a reembolsar si son valores emitidos al descuento o segregados .........______________..

    2.4 Importe correspondiente a la entidad que gestiona el sistema de compensación y liquidación de valores con sede en el extranjero A.

    2.5 Importe correspondiente a la entidad que gestiona el sistema de compensación y liquidación de valores con sede en el extranjero B.

    2.6 Importe correspondiente a la entidad que gestiona el sistema de compensación y liquidación de valores con sede en el extranjero C.

    Lo que declaro en .................._.a _. de ..................._de _.

    (1) En caso de personas, físicas o jurídicas, no residentes sin establecimiento permanente se hará constar el número o código de identificación que corresponda de conformidad con su país de residencia.